Was die Rede von der „Zwei-Klassen-Medizin“ in Deutschland bedeutet, hat Bettina Ziegler selbst erlebt. Als Kind war die selbstständige Gebäudeenergieberaterin und Feng-Shui-Spezialistin über ihren Vater privat krankenversichert. „Da war es überhaupt kein Problem, Termine bei Ärzten zu bekommen. Und jede Menge Vorsorgeuntersuchungen wurden bezahlt.“ Als sie eine feste Stelle antrat, änderte sich das schlagartig: Bettina Ziegler musste zu einer gesetzlichen Krankenkasse wechseln. Doch nun will sie wieder bessere Leistungen – und zurück zu den Privaten. 

Die Suche nach dem passenden Angebot wird für sie zum Wochenendprojekt. „Die Versicherung soll ja fürs Leben halten“, sagt die 34-Jährige. Deshalb nimmt sie sieben Tarife von vier Anbietern genau unter die Lupe. Eine Auswahl zu treffen, ist nicht eben leicht, denn die Angebote der privaten Krankenversicherer unterscheiden sich häufig sehr und sind deshalb schwer vergleichbar.

Nicht jeder kann wechseln

Bettina Ziegler ist selbstständig und kann deshalb frei wählen, ob sie sich gesetzlich oder privat versichert. Auch Angestellte können aus der gesetzlichen Kasse zu einem privaten Krankenversicherer wechseln, sofern sie mehr als 47.250 Euro im Jahr verdienen. Beamte schließlich erhalten eine staatliche Gesundheitsbeihilfe und ergänzen diese mit privaten Policen. In Deutschland sind einer Statistik des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen (VDAK) zufolge nur zirka neun Prozent der Bevölkerung privat versichert, rund 88 Prozent gehören einer gesetzlichen Krankenkasse an.

Dabei handelt es sich um zwei völlig verschiedene Systeme zur Versorgung der Patienten: So garantieren die privaten Versicherer, ganz im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen, ihren Kunden bis ans Lebensende gleich bleibende Leistungen, wenn diese nur ihre Prämie regelmäßig entrichten. Wie hoch die Beiträge sind, kalkulieren sie nach dem persönlichen Risiko ihres Kunden. Die gesetzlichen Kassen hingegen arbeiten nach dem Solidarprinzip und ermöglichen so einen Risikoausgleich über alle Versicherten. Außerdem werden die Beiträge einkommensabhängig kalkuliert, ihre Leistungen aber unterliegen dem politischen Wandel.

234 Milliarden Euro oder 10,6 Prozent des Bruttoninlandsprodukts wurden 2004 in Deutschland für die Gesundheit ausgegeben, sagt das Statistische Bundesamt. Jüngere Zahlen gibt es nicht, doch man darf annehmen, dass die Ausgaben seither nicht gesunken sind. Die hohen Kosten des Gesundheitssystems machen die Krankenversicherung zu einer elementar wichtigen Versorgungsform. Den privaten Versicherern eröffnen sie einen lukrativen Markt.

Fokus Private Krankenversicherung

„In der privaten Krankenversicherung kann man seinen Versicherungsschutz nach seinen individuellen Bedürfnissen und Präferenzen wählen“, beschreibt Sabine Heche, Pressesprecherin beim Verband der privaten Krankenversicherung. Das bedeutet: Es gibt Tarife, die lediglich einen Basisschutz bieten, und solche, die mit Rundumversorgung werben, Angebote mit einer geringen Prämie, aber einer hohen Selbstbeteiligung, und umgekehrt. Wer sich einmal für einen Tarif entschieden und einen Vertrag abgeschlossen hat, kann seinen Arzt und das Krankenhaus ebenfalls frei wählen. Nimmt er Leistungen nicht in Anspruch, kann er eine Beitragsrückerstattung erhalten, sofern vereinbart.

Diese und andere Klauseln werden einmal vertraglich festgelegt und gelten dann für die komplette Vertragslaufzeit. „Weder der Versicherer noch – anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung – der Gesetzgeber darf die Leistungen kürzen“, skizziert Heche. Uneingeschränkt gültig ist der Versicherungsschutz in Europa, zeitlich begrenzt häufig auch für den Rest der Welt.

So viel Freiheit hat auch Nachteile. So muss jeder Versicherte, also auch jeder Familienangehörige, eigene Beiträge bezahlen. Risikozuschläge können die Prämien in die Höhe treiben. Auch Ausschlüsse bestimmter Erkrankungen sind möglich, und eine Versicherung kann es ablehnen, einen Antragsteller aufzunehmen.

Der größte Nachteil aus Sicht des Versicherten ist aber der schwierige Wechsel in eine andere private Krankenkasse. Durch Altersrückstellungen, die nicht mit zum neuen Versicherer mitgenommen werden können, erneute Gesundheitsfragen und insgesamt potenziell höhere Beiträge für die neue Police wird dem Versicherten der Wechsel praktisch verbaut, obwohl er theoretisch möglich ist. Positiv ausgedrückt: „Die Beiträge sind so kalkuliert, dass jede Generation ihre eigenen Gesundheitskosten trägt“, so Pressesprecherin Heche. „Die Private Krankenversicherung belastet nicht die kommenden Generationen und ist demografiesicher.“

Negativ ausgedrückt: Jeder Mensch wird alt und mit ihm die Mehrzahl der anderen Versicherten des Tarifs. Die dann fälligen Monatsbeiträge steigen und zwingen viele Versicherte zur Rückstufung in einen Standardtarif auf Basis der gesetzlichen Konkurrenz, aber mit vielen praktischen Nachteilen. Auch die Selbstbeteiligung kann vom Versicherer erhöht werden. Verbandsvertreterin Heche mahnt: „Der Versicherte sollte deshalb hier nicht zu Versicherungsbeginn seine maximalen Finanzierungsmöglichkeiten ausschöpfen“ – sprich: Es ist besser, anfangs eine geringe Eigenbeteiligung zu vereinbaren, um im Falle späterer Erhöhungen noch ein Polster zu haben.

Doch die Entscheidung für das passende Angebot fällt nicht leicht. Auch Bettina Ziegler musste sich durch den „Dschungel“ erst hindurchkämpfen, sagt sie. „Auch über viele Fachbegriffe habe ich mich erst informieren müssen. So wird beispielsweise mal Krankentagegeld oder manchmal auch nur Krankenhaustagegeld gezahlt.“ Krankentagegeld erhält man, falls es durch eine längere Krankheit zu einem Verdienstausfall kommt, Krankenhaustagegeld hingegen nur bei einem Aufenthalt in der Klinik.

Die Angebote, die Ziegler schließlich erhielt, waren kaum zu vergleichen. Die Prämien lagen zwischen 147 Euro im Monat für einen Tarif mit 2.700 Euro Eigenbeteiligung im Jahr und ohne Beitragsrückerstattung bis zu 430 Euro im Monat bei 450 Euro Eigenbeteiligung, fehlender Rückerstattung und immer kostenlosen Vorsorgen und Impfungen. Beim alten Versicherer ihres Vaters würde sie dabei immerhin ohne Gesundheitsfragen aufgenommen werden, sie hat dort eine so genannte Anwartschaft. Alle anderen Versicherer machen die Kontrolle: „Ich bin in den letzten zehn Jahren drei Mal umgezogen. Wie soll ich da noch alle Ärzte zusammen bekommen“, fragt sich Ziegler allerdings.

Fokus Gesetzliche Krankenkasse

Weniger problematisch ist da die Entscheidung zwischen gesetzlichen Krankenkassen. Lilo Blunck, Geschäftsführerin beim Bund der Versicherten: „Die Wahl der gesetzlichen Krankenversicherung kennt nahezu nur ein Kriterium: die Beitragshöhe. Die Leistungen sind nämlich fast identisch.“

Die gesetzlichen Krankenkassen führen keine Risikoprüfung durch und müssen jeden aufnehmen. Auch ein Wechsel gestaltet sich einfach. Einmal versichert, ist alle 18 Monate die Wahl einer neuen Krankenkasse möglich, bei Beitragssatzerhöhung gilt ein Sonderkündigungsrecht. Rückstellungen, die den Versicherten an seine Krankenkasse binden, gibt es keine. Weitere Vorteile der gesetzlichen Variante: Familienangehörige werden kostenfrei mitversichert, die Kassen zahlen Mutterschaftsgeld und gewähren während des Mutterschutzes und Erziehungsurlaubs Beitragsfreiheit.

Wichtigster Nachteil der Gesetzlichen: Sie fokussieren sich – politisch gewollt – immer mehr auf die medizinisch notwendigen Maßnahmen. So werden Krankenrücktransporte aus dem Ausland nicht gezahlt, der Patient muss zum Vertragsarzt und nächstgelegenen Krankenhaus gehen. Diverse Leistungen sind mittlerweile nur noch mit Zuschuss zu haben. Therapeutische Leistungen und Medikamente sprengen gelegentlich das Budget eines Arztes, der dieses dann nur noch mit Zaudern verschreibt – im besten Fall. Brillen oder Zahnersatz erfordern schon jetzt einen tiefen Griff ins eigene Portemonnaie. Schlimmer noch: Die Leistungen werden fortlaufend reduziert, und Ärzte haben immer geringere Möglichkeiten, Krankenkassenpatienten über das Notwendige hinaus gehende Maßnahmen schnell zur Verfügung zu stellen.

Am Ende muss sich der Patient also zwischen den Vor- und Nachteilen ganz unterschiedlicher Versorgungssysteme entscheiden. Zumindest Verbraucherschützerin Lilo Blunck ist sich sicher, was die richtige Wahl ist: „Bösartig formuliert: Wer 25 Jahre alt ist, gut verdient, gesund ist, keine Kinder und Familie möchte und vor hat, frühzeitig zu sterben, für den ist die private Krankenversicherung etwas“, spielt sie auf die Risikoprüfung der Privaten und dem Beitragshoch im Alter an. Dass die gesetzlichen Kassen generell schlechtere Leistungen bieten, sieht allerdings auch sie: „Von den Leistungen her ist die Zwei-Klassen-Medizin – möglicherweise schon die Drei- oder Vier-Klassen-Medizin – Realität.“

Kompromiss: private Krankenzusatzversicherung

Mit privaten Krankenzusatzpolicen können aber auch gesetzlich Versicherte im Krankheitsfall eine bessere Versorgung erhalten. Die Leistungen sind dabei genauso vielfältig wie bei der privaten Vollversicherung. Von Zahnersatz über Privatzimmer und freie Arztwahl über Krankentagegeld und Pflegezusatzversicherung ist alles in unterschiedlichen Kombinationen zu haben. Das kann je nach Alter und Ausgang der Risikoprüfung ziemlich teuer werden, weshalb ein klar umgrenzter Versicherungsumfang auf wirklich notwendige Leistungen oft sinnvoll ist. Blunck: „Wenn es irgendwie geht, sollte der Verbraucher mindestens für seine Kinder eine private Krankenzusatzversicherung abschließen.“

Den fest an die gesetzliche Krankenkasse gekoppelten Angeboten erteilt die Verbraucherschützerin eine klare Absage: „Sie sind oft teurer als vergleichbare Produkte im Markt. Sie sind nicht genau auf die Bedürfnisse des Einzelnen abgestellt. Beim Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse verliert der Verbraucher außerdem den Rabatt und muss dann den teuren Standardtarif bezahlen oder er muss – mit erneuter Gesundheitsprüfung – zu einem anderen Anbieter wechseln.“ Insgesamt ist also die private Zusatzversicherung nach derzeitigem Stand ein guter Schritt in eine bessere Medizinklasse.

Politische umstrittene Krankenversicherung

Der derzeitige Stand kann aber schon in wenigen Wochen Makulatur sein. Die aktuellen politischen Diskussionen über die Gesundheitsreform machen es Versicherten mit ihrer Entscheidung derzeit nicht gerade einfach. Die Verbandsvertreter der gesetzlichen und der privaten Versicherer bemängeln unterschiedliche Aspekte, letztendlich schlechtere Wettbewerbsfähigkeit und daraus resultierend höhere Beiträge für die Versicherten.

„Den Ausgang der Debatte um die Gesundheitsreform zu erraten, ist wie sechs Richtige im Lotto“, kritisiert auch Lilo Blunck. „Ich habe nicht das Gefühl, dass die Entscheider selbst genau wissen, was sie wollen.“

Bettina Ziegler jedenfalls hat resigniert. „Angesichts der Flut an unübersichtlichen Informationen hat mich erst mal der Mut verlassen“, zieht sie einen vorläufigen Schlussstrich unter ihre Wechselwünsche ins private System. „Die Diskussionen zur Gesundheitsreform verunsichern mich. Ich bleibe zunächst in der gesetzlichen Krankenversicherung und möchte auch die politischen Entwicklungen abwarten.“

Dieser Artikel wurde im Jahr 2007/08 für Zeit_online erstellt. Diesen Artikel direkt bei Zeit.de anschauen.